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山东代孕QQ群:妊娠合并甲状腺功能异常对胎儿影
来源:http://www.cxejc.cn  日期:2019-04-19

  妊娠合并甲状腺功能异常对胎儿影响的研究

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  [ 摘要] 妊娠期间合并甲状腺功能减退症或甲状腺功能亢进症, 会对胎儿的智力构成危害, 并增加胎儿死亡率。且这两种疾病常见, 因此建议妊娠期间检测促甲状腺素及游离甲状腺素, 以便早发现、早治疗。该文就妊娠合并甲状腺功能异常对胎儿影响的研究现状进行综述。

  [ 关键词] 妊娠;胎儿;甲状腺功能减退症;甲状腺功能亢进症

  妊娠合并甲状腺功能减退症(甲减)或妊娠合并甲状腺功能亢进症(甲亢)对胎儿都会产生不良的影响。现就近几年来国外该方面的研究进展综述如下。

  

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  1、 妊娠合并甲减对胎儿的影响

  甲减女性虽生育能力降低, 但仍可受孕, Blazer 统计了27 386 例孕妇, 发现甲减250 例, 占0 .9%。Casey 统计了17 298 例孕妇发现甲减404 例, 占2 .3 %, 总的发病率约占孕妇的1%~ 2 %, 因此, 妊娠合并甲减并不少见。如在妊娠期间得不到及时有效的治疗, 对胎儿发育会产生较大的影响, 可发生妊娠高血压综合征、低体重儿、早产、流产、胎盘早剥、死胎等, 并可影响神经系统的发育, 造成后代智力水平降低。这些并发症的发生与甲减的程度是密切相关的。Abalovich 报告了114 例, 年龄16 ~ 39 岁, 原发性甲减或亚临床甲减的孕妇150 次妊娠过程。51 次妊娠(34%)未服甲状腺素, 其中16 例甲减妊娠, 35 次亚临床甲减妊娠, 结果:甲减妊娠60%发生流产, 20%早产, 20%足月分娩;亚临床甲减妊娠, 71.4 %流产, 7 .2%早产, 21 .4 %足月分娩。99 次接受治疗的足月分娩率分别为100%和90 .5%, 无1 例流产。

  Alexander 报告了19 例甲减孕妇的妊娠过程, 17 例服用左旋甲状腺素片者, 均获足月健康新生儿。从上述结果看,妊娠合并甲减或亚临床甲减, 甲状腺素替代治疗是非常有效的, 并要求用药要贯穿整个妊娠过程。同时在研究过程中发现, 由于妊娠后血清中甲状腺结合球蛋白增加, 甲状腺素的需要量逐渐增加, 到妊娠16~ 20 周时达高峰, 平均增加47%。

  Haddow[ 5] 报告了62 例亚临床甲减孕妇所生后代的智商情况(观察组), 妊娠初期测促甲状腺素(TSH)>6mU/ L, 妊娠13 周时平均TSH 为13.2m U/ L, 游离甲状腺素4(FT4)平均水平7ng/ L , 其中58 %的孕妇甲状腺过氧化物酶抗体阳性, 经与妊娠期TSH 正常的124 例孕妇所生儿童(对照组)进行比较发现, 观察组儿童智商比对照组儿童智商低4 分, 如观察组孕妇, 未经甲状腺素治疗者, 其智商低7 分。

  通过上述的多项研究, 现认为①妊娠期间甲减或亚临床甲减可导致后代智商减低;②甲减和亚临床甲减的发病率并不低,由于早期缺乏特异性症状、体征, 易漏诊;③妊娠期间如能得到正确的治疗, 对后代智商无影响, 并能明显减少对胎儿的其他影响,如早产、流产、死胎等;④有甲减的孕妇, 甲状腺素治疗需贯穿整个妊娠过程;⑤提倡妊娠期, 特别是妊娠早期, 常规检查TSH、FT4 及甲状腺自身抗体, 做到早诊断;⑥妊娠治疗以首选左旋甲状腺素片为宜, 且妊娠早期用量较非妊娠状态下增加30%~50%;⑦妊娠早期治疗对降低胎儿并发症最为重要。

  

  2 、妊娠合并甲亢对胎儿的影响

  妊娠合并甲亢如治疗不当, 或未经治疗则易发生死产、胎儿宫内发育迟缓、胎儿甲亢或甲减。通过对比发现, 健康孕妇所生新生儿甲减的发生率约为0.7‰, 而妊娠合并甲亢所分娩的新生儿发生率为9 %, 二者比较有显著性差异(P <0.01)。提示妊娠合并甲亢对婴儿甲状腺功能有较大影响。其原因较为复杂, 主要与母体存在多种抗甲状腺自身抗体有关,这些抗体可通过胎盘影响胎儿及新生儿的甲状腺 。

  有人统计, 妊娠合并甲亢的孕妇有2 %~10 %的可出现胎儿、新生儿甲亢, 其中16 %的新生儿死亡或胎死宫内、滞产、皮肤发育异常等。还会出现新生儿体格瘦小、肌无力、心动过速、发热、呼吸窘迫或新生儿高胆红素血症 。查体可发现新生儿甲状腺肿大、突眼、心功能不全、颅骨发育不全, 甚至出现甲亢危象。一般来说, 新生儿甲亢常为自限性疾病, 持续2 ~ 4 个月后可自行缓解, 多不需治疗。如高度怀疑胎儿甲亢, 可进行脐静脉血检测甲状腺素水平, 对确定胎儿甲亢和及时治疗有重要意义, 能进一步减少新生儿死亡率。

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  3 、妊娠合并甲亢治疗对胎儿及新生儿的影响

  一旦确诊妊娠合并甲亢就应开始治疗, 因孕妇高甲状腺素对母体及胎儿构成危险。目前通常首选丙基硫氧嘧啶(PTU), 认为该药与甲巯咪唑(MMI)相比通过胎盘更少, 对胎儿影响更小[ 9] 。但最近研究证实, PTU 也可通过胎盘。治疗时上述两药可任选一种, 使FT3、FT4 水平维持在正常范围1/3 以上最好, PTU 一般开始剂量为50 ~ 100mg/ d , MM I 15~ 20mg/ d , 多数孕妇3 ~ 8 周甲状腺功能恢复正常, 药物剂量也应随之减量, 维持治疗至妊娠32 周, 但也有人主张治疗应至妊娠结束 。治疗期间的检测应以FT4 作为观察指标,因母体FT4 与胎儿(脐血)FT4 有显著相关。而FT3 则缺乏这种相关性, 且治疗后FT3 降低慢于FT4, 如果以FT3 作为观察指标可能会发生过度治疗, 造成胎儿甲减 。故推荐以FT4 作为孕妇甲亢治疗的观察指标。体重增加、心率减慢也是治疗有效的简易观察指标, 孕妇TSH 恢复正常可作为甲亢控制良好的指标。治疗过程中应注意妊娠晚期有缓解或减轻的趋势, 及时调整用量。

  最近, 美国食品与药品管理局已将PT U 及MMI 列为D类药物, 即有强有力的证据表明该类药物对胎儿有危险, 这两种药物应用不当都可造成胎儿甲减。如果应用抗甲状腺药物(ATD)得当, 观察及时, 胎儿发生甲减的可能性是非常低的, 但应特别注意。

  

  在妊娠期服用MMI , 可引起罕见的MMI 胚胎病综合征。该综合征以鼻后孔或食道闭锁为特征。最近1 篇报道241 例服用MMI 的孕妇, 所生子女中2 例出现该综合征, 而健康孕妇的两者自然发生率分别为1/ 2 500 和1/ 10 000 。通过随访研究发现, 服用ATD 的孕妇, 胎儿一般不会出现发育或智力方面的损害。故目前主张首选PTU 为宜。

  哺乳期服用PT U 或MM I 都可在乳汁中出现, 但药物浓度都很低, 前者低于后者。PTU 在乳汁中的排泌量仅为摄入剂量的0.025%, 乳汁中的浓度是同期血清浓度的10%, 应用妊娠期治疗量哺乳时对新生儿甲状腺功能及以后智力不会产生大的影响 。但应监测婴儿甲状腺功能。妊娠期甲亢禁用放疗, 因可造成胎儿甲减 。

  对于是否选用β-受体阻滞剂? 多主张慎用, 因使用ATD后绝大多数孕妇心率可控制在能耐受的范围, 该类药物有时会引起子宫平滑肌收缩, 引发早产, 并通过胎盘, 引起胎儿及胎盘发育不良、心动过缓、新生儿呼吸抑制 。

  作者:牛亚明, 王虹虹, 崔钊


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